同意書

カウンセリングの同意書です。

カウンセリング受けられる方は同意書に一度目を通して了承の上でお願いします。

カウンセリング同意書(PDF)

カウンセリング同意書(Word)

カウンセリング同意書

カウンセリングルームはぴっと

田中勝悟

1.カウンセリング料金について

  1. カウンセリングルームはぴっとの料金はHPで記載されたものに準じます。
  2. 料金は前払いでお願いします。
    (初回のみ、料金は効果があると感じられた場合のみお支払いいただきます)
  3. キャンセルについて
    前日までの予約のキャンセルは、キャンセル料金は発生しません。
    当日の無断キャンセルはカウンセリング料として全額カウンセリング料金をお支払いいただきます。
  4. カウンセリング料金を複数回にわたって先払いすることは可能です。
    ( 例:3回分36000円支払って予約をしておくなど )
    その場合、カウンセリング料金はいかなる事情があっても返金することはできません。
  5. クライエント様の同意なく、延長料金が発生することはありません。
  6. 意見書等作成の際は、別途作成料(3000円)が発生します。

2.カウンセリングについて

  1. 当ルームでは田中勝悟が責任をもってカウンセリングを行います。
  2. カウンセリングは医療行為ではありません。
    医療でのケアが必要な場合は、医療機関の受診を勧める場合があります。
  3. 必要以外で、こちらから連絡をすることはありません。
  4. カウンセリングルームは大阪市内のレンタルスペースを借りて行います。
  5. カウンセリングは必ず予約の上、ご利用ください。
  6. 2回目以降は料金のお支払いの確認が取れた上でカウンセリングを行います。
  7. 時間や場所の確保が難しいために、急な予約では対応できないときがあります。
    なるべく事前の予約をお願いいたします。
  8. 未成年の方は保護者の同意が必要です。

3.個人情報について

  1. ここで知りえた内容はカウンセリング及びお子様の支援以外で使われることは一切ありません。
  2. カウンセリングでお話しされた個人情報は原則外部に漏れることはありません。
    守秘義務は徹底させていただきます。
    しかし、以下の事項に関しては、その限りではありません。
    ① 自傷他害の危険があるとき
    ② 虐待等の危険が疑われるとき
    ③ 命の危険が感じられたとき
    ④ 学校やその他専門機関との連携が必要であり、かつクライエント様が情報の提供を依頼されたとき
  3. 研究や研鑽の場で、カウンセリングでの内容を使用することがあります。
    その際は、クライエント様の個人情報が漏れない ように配慮いたします。
  4. クライエント様の希望があったり、取り組みで良いものがあると感じた場合は、他の方の有益になることを意図して、クライエント様の了承を得た上で公表する ことがあります。
    (その際、個人が特定できないよう配慮させていただきます)

以上
私は上記の説明に同意した上で、カウンセリングを利用します。

同意日     年     月     日

氏名                   

(未成年の方の場合はご親権者様)

トップへ戻る